Registreer uw voorschrift MRI-onderzoek

U kreeg de vraag van het secretariaat radiologie om uw voorschrift voor een mri-onderzoek via dit elektronisch formulier door te sturen.

U moet het originele voorschrift ook nog meebrengen naar het onderzoek!

Datum van het onderzoek die u telefonisch werd meegedeeld door het secretariaat. (dd/mm/yyyy) *

Uw naam *

Uw voornaam *

Uw geboortedatum (dd/mm/yyyy) *

Uw rijksregisternummer * Formaat: 90.01.01-123.34

Uw telefoon/gsm-nummer *

Uw e-mailadres *

Voorschrift voor MRI-onderzoek (enkel in jpeg of pdf-formaat) *

Ik verklaar mij akkoord met het privacybeleid van RZ Heilig Hart Tienen. *