Behandelingen bij kanker
Interventionele behandelingen bij kankergerelateerde pijn
1. Inleiding
Pijn bij kanker kan worden behandeld met medicatie, ondersteunende therapieën (zoals massage, meditatie, …), chemo- en/of radiotherapie of interventionele (neurodestructieve) behandelingen.
Bij neurodestructieve behandelingen wordt een (deel van een) zenuwbaan onderbroken. Hiermee trachten we om langdurige pijnstilling en/of een reductie van analgeticagebruik bij patiënten met kanker te bereiken. De indicatiestelling ten aanzien van invasieve behandelingen dient plaats te vinden in overleg met de behandelend medisch specialist van deze technieken. De mogelijke bijwerkingen en de kans op functieverlies bij enkele van deze behandelingen beperken de toepasbaarheid.
De invasieve pijnbehandelingen komen volgens de WHO-pijnladder in aanmerking wanneer medicamenteuze therapie onvoldoende effect heeft. De invasieve technieken die besproken worden in deze module zijn beperkt voor patiënten in de palliatieve fase, waarbij de levensverwachting wordt ingeschat op hoogstens 1 tot 2 jaar.
2. Plexus coeliacus- of splanchnicusblok
|
InleidingDe plexus coeliacus is het netwerk van orthosympathische zenuwvezels dat zich bevindt aan de voorzijde van de aorta, ter hoogte van de truncus coeliacus. Deze plexus wordt gevormd vanuit de nervi splanchnici, die voortkomen uit de thoracale sympathische grensstreng. Een blokkade van de plexus coeliacus is voor het eerst beschreven door Cappis in 1914 ter behandeling van bovenbuikpijn na buikchirurgie. Nu wordt deze techniek vooral toegepast bij patiënten met kanker, meestal een pancreas- of maagtumor. |
Techniek
Onder plaatselijke verdoving al dan niet gecombineerd met sedatie, wordt ter hoogte van L1 onder röntgendoorlichting aan beide zijden een naald ingebracht tot de voorzijde van de wervelkolom. Na verificatie van de correcte positie door contrast, wordt een neurolytische vloeistof (alcohol of fenol) ingespoten. Een plexus coeliacusblok kan ook echogeleid endoscopisch (vanuit de maag) worden uitgevoerd. Daarnaast wordt ook de splanchnicusblok toegepast. Hierbij worden de aanvoerende sympathische zenuwen ter hoogte van Th10 geblokkeerd. Deze behandeling wordt vooral toegepast bij chronische bovenbuikpijn, maar in toenemende mate ook bij pijn bij kanker.
Effectiviteit en veiligheid
De plexus-coeliacusblok lijkt een relatief veilige techniek te zijn. De behandelde patiënten hadden frequent tijdelijke bijwerkingen, zoals lokale pijn, diarree en orthostatische hypotensie. Slechts in een klein aantal gevallen traden ernstigere bijwerkingen zoals paresen, paresthesieën (1%), hematurie, pneumothorax en schouderpijn (1%) op [Eisenberg 1995]. Er zijn casusrapporten over een dwarslaesie ten gevolge van een plexus coeliacusblok [Abdalla 1999, Kumar 2001].
Ten aanzien van de uitvoeringswijze van de blokkade kan worden opgemerkt dat zowel de plexus coeliacus als de nervi splanchnici kunnen worden geblokkeerd. Ofschoon de benaderingswijze van de plexus zelf geen invloed lijkt te hebben op de resultaten [Ischia 1992], zijn er aanwijzingen dat een splanchnicusblok effectiever is dan een plexusblokkade [Suleyman 2004]. Ook de timing van de blokkade lijkt de resultaten niet te beïnvloeden [De Oliveira 2004]. Omdat naast het analgetische effect de reductie in opioïdconsumptie ook kan leiden tot een vermindering van bijwerkingen, kan dan ook worden overwogen een plexus coeliacusblok al in een vroeg stadium van het palliatieve traject uit te voeren, dat wil zeggen zodra behandeling met opioïden wordt overwogen.
Het wegnemen van abdominale pijn kan leiden tot het op de voorgrond treden van andere pijnklachten. Hierdoor is het vaak niet mogelijk analgetica volledig te staken; een belangrijke reductie in dosis behoort wel tot de mogelijkheden.
Daarnaast kan een plexus coeliacusblok door de relatief eenvoudige uitvoering en de geringe bijwerkingen worden herhaald als er sprake is van recidief of progressie van de pijn.
Het is aangetoond dat een plexus-coeliacusblok bij patiënten met kanker en bovenbuikpijn leidt tot een reductie van pijn en/of een reductie van opioïdconsumptie. Het type tumor lijkt hierbij niet van belang (niveau 1). [A1: Yan 2007] [A2: Eisenberg 1995, Lillemoe 1993, Polati 1998, Wong 2004] [B: De Oliveira 2004, Kawamata 1996, Okuyama 2002, Shulman 2000, Stefaniak 2005]. Er is bewijs van hoge kwaliteit dat er een geringe afname is van pijn tot 4 weken na een plexus coeliacusblok t.o.v. medicamenteuze behandeling. Er is bewijs van lage kwaliteit dat er een afname van pijn is tot 12 weken na een echogeleide plexus-coeliacusblok t.o.v. medicamenteuze behandeling (hoog GRADE). [Gao 2014, Johnson 2009, Wyse 2009, Zhang 2008, Arcidacono 2011, Nagels 2013, Puli 2009, Yan 2007, Zhong 2014]
Aanbeveling
Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:
- Bij bovenbuikpijn ten gevolge van een maligniteit wordt een plexus coeliacusblok aanbevolen zodra er sprake is van een behandeling met opioïden (1A).
- Er kan geen uitspraak worden gedaan over de keuze voor de techniek (endoscopisch versus uitwendig; plexus coeliacusblok versus splanchnicusblok). De keuze gebeurt individueel op basis van tumorlocatie, anatomische afwijkingen en eerdere respons op pijninterventies.
- Een plexus-coeliacusblok kan zo nodig worden herhaald.
Contra-indicaties
- Stollingsstoornissen
- Lokale infectie
Complicaties
- Tijdelijk diarree, (orthostatische) hypotensie, lokale napijn
- Blaasfunctiestoornissen (zelden)
- Partiële of complete dwarslaesie (zeer zelden)
3. Plexus hypogastricusblok
|
InleidingDe plexus hypogastricus verzorgt de autonome innervatie van de organen in het bekken. Een onderbreking hiervan kan leiden tot pijnvermindering als de pijn afkomstig is uit een orgaan dat gelegen is in het bekken. Door zijn ligging op de voorzijde van het wervellichaam L5 ter hoogte van het promotorium is de plexus hypogastricus voor percutane behandeling benaderbaar. |
Techniek
Onder plaatselijke verdoving al dan niet met sedatie, wordt ter hoogte van het promontorium onder röntgendoorlichting aan beide zijden een naald ingebracht tot de voorzijde van de wervelkolom. Na verificatie van de correcte positie door contrastverspreiding, wordt een neurolytische vloeistof (alcohol of fenol) ingespoten.
Effectiviteit en veiligheid
Er zijn aanwijzingen dat een plexus-hypogastricusblok bij viscerale pijn uitgaande van het bekken een gunstig effect kan hebben zowel op de pijn als op het medicatiegebruik bij patiënten met kanker (niveau 3). [C. Cariati 2002, De Leon Cassasola 1993, Erdine 2003, Mercadante 2002b, Plancarte 1990, Plancarte 1997]
Aanbeveling
Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:
- Overweeg een plexus hypogastricusblok bij patiënten met kanker in de palliatieve fase en viscerale pijn, veroorzaakt door tumoren in het bekken (2C).
Contra-indicaties
- Stollingsstoornissen
- Lokale infectie
Complicaties
- Neurolyse van somatische zenuw (zelden)
4. Lower end blok of zadelblok
|
InleidingIntrathecale injectie van fenol, met als doel het onderbreken van zenuwbanen om pijn te behandelen, wordt sinds de eerste helft van de 20e eeuw toegepast. Door de toegenomen mogelijkheden van behandeling met opioïden wordt deze techniek nu in Nederland en België alleen nog gebruikt voor destructie van de laagste zenuwwortels. Het is bekend als ‘lower end blok’ of ‘zadelblok’ en wordt toegepast voor behandeling van perineale pijn bij tumoren in het kleine bekken. |
Techniek
Intrathecaal (= spinaal = subarachnoïdaal) wordt op geleide van het klinisch effect een hyperbare neurolytische vloeistof ingespoten met de patiënt in zittende houding. Doordat de vloeistof uitzakt in de duraalzak worden alleen de laagste spinale zenuwen aangetast.
Effectiviteit en veiligheid
De werkgroep is van mening dat een lower end blok effectief kan zijn bij de behandeling van perineale pijn ten gevolge van tumoren van blaas en rectum. [C: Candido 2003, Cousins 2008, De Leon Cassasola 2006, Ischia 1984, Rodriguez-Bigas 1991, Slatkin 2003]
Aanbeveling
Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:
- Overweeg een lower end blok bij perineale pijn als andere behandelingen falen (2C).
- Voer een lower end blok alleen uit bij patiënten die geen blaas- en rectumfunctie meer hebben.
Contra-indicaties
- Stollingsstoornissen
- Lokale infectie
Complicaties
- Verlies van sensibiliteit, soms met dysesthesieën
- Verlies van blaas- of anussfincterfunctie, spierzwakte
5. Chordotomie
|
InleidingMet het chirurgisch klieven van een deel van het ruggenmerg wordt beoogd eenzijdig gelokaliseerde pijn onder het niveau van dermatoom C5 te behandelen. De techniek werd voor het eerst beschreven door Muller in 1963. Ofschoon de behandeling eerst werd uitgevoerd voor niet-oncologische pijn, wordt deze nu vanwege de late bijwerkingen vrijwel alleen toegepast bij patiënten met kanker bij wie de levensverwachting maximaal 1 tot 2 jaar bedraagt [Boersma 1996]. |
Techniek
Er wordt een laesie gemaakt waarbij de tractus spinothalamicus lateralis (TSTL) wordt onderbroken. Hiertoe wordt een naald geplaatst in de C1-C2 tussenruimte. Aangezien de vezels van de TSTL die het ruggenmerg binnenkomen de mediaanlijn oversteken, wordt de laesie aan de contralaterale zijde van de pijn verricht. Het oversteken gebeurt één tot enkele ruggenmergsegmenten hoger dan de binnenkomst van de vezels. Om deze reden kan het effect niet hoger dan het niveau C5 optreden.
Effectiviteit en veiligheid
Er zijn aanwijzingen dat chordotomie resulteert in pijnvermindering bij een groot deel van de patiënten met kanker met unilateraal gelokaliseerde pijn (niveau 3). [C: Amano 1991, Crul 2005, Jackson 1999, Nagaro 1994, Sanders 1995, Slavik 2005, Stuart 1993]
Er kan geen uitspraak worden gedaan over de effectiviteit van een bilaterale chordotomie ten opzichte van een unilaterale chordotomie. [C Amano 2002, Sanders 1995]
Aanbevelingen
Bij patiënten met kanker in de palliatieve fase:
- Voer een unilaterale chordotomie uit als er sprake is van eenzijdig gelokaliseerde pijn, onder het niveau van het dermatoom C5, mits (1D):
- De levensverwachting ten hoogste één tot twee jaar bedraagt;
- De ingreep plaatsvindt in centra met ruime ervaring met deze behandeling.
- Een bilaterale chordotomie wordt niet aanbevolen (2D).
Contra-indicaties
- Beperkingen in coöperativiteit
- Bilaterale pijn
- Stollingsstoornissen
- Verhoogde hersendruk
- Levensverwachting >1-2 jaar
Complicaties
- Door manipulatie in het ruggenmerg kan lokaal oedeem optreden waardoor een kortdurende pijntoename kan optreden
- Tijdelijk kunnen ipsilaterale spierzwakte, contralaterale dysesthesieën en neurogene koorts optreden
- Zelden: blaasfunctiestoornissen waarvoor een blaaskatheter nodig is, blijvende ipsilaterale spierzwakte, syndroom van Horner
Contactgegevens
Pijncentrum RZ Tienen
Team
|
ContactgegevensMedisch Centrum RZ Tienen |