Arthroscopie betekent letterlijk ‘in het gewricht kijken’. Een schouderarthroscopie is een kijkoperatie waarbij de chirurg via een heel klein steekgaatje met een camera (scoop) in het schoudergewricht kan kijken.

Waarom een kijkoperatie?

Tijdens de kijkoperatie heeft de chirurg direct zicht op de kop en de kom van het gewricht zien, evenals de pezen, het gewrichtskapsel, het kraakbeen van de gewrichtsrand en de slijmbeurs die tussen gewricht en schouderblad ligt.

Dankzij miniatuurinstrumenten en nieuwe technieken kunnen tal van behandelingen tijdens een kijkoperatie gebeuren en kan de gevonden afwijking al direct worden geopereerd.

Een arthroscopie is veel minder ingrijpend dan een klassieke ‘open’ operatie. De littekens zijn veel kleiner en het herstel verloopt veel sneller. Een kijkoperatie van de schouder kan soms ook in dagopname gebeuren, dus zonder overnachting in het ziekenhuis.

De meest voorkomende schouderproblemen die we met een kijkoperatie kunnen behandelen, zijn:

• Impingementsyndroom of inklemmingssyndroom
• Schouderinstabiliteit
• Rotator cuff scheur of gescheurde schouderpees
• Verkalkingen
• Aandoeningen van de biceps pees

Verdoving

Een kijkoperatie van de schouder gebeurt meestal onder algemene verdoving (narcose) meestal aangevuld met een lokale verdoving (zenuwblokkade), al dan niet met een katheter (dun slangetje).

Ingreep

• De chirurg maakt 2 à 3 kleine insnijdingen (incisies), waarlangs een smal buisje met camera in het gewricht gebracht (de arthroscoop, zie foto). De schouder wordt gevuld met spoelvloeistof en de chirurg kan het gewricht nu in detail bekijken op een tv-scherm.
• Via de tweede snede worden werkinstrumenten (zoals schaartjes, tasthaakjes, hechtinstrumenten of paktangetjes) binnengebracht om het letsel te behandelen. Soms zijn er nog meer incisies nodig voor afvoer van het vocht of om letsels in moeilijk te bereiken zones te behandelen (bij een gescheurde pees kan dit oplopen tot zes of zeven gaatjes).
• Een kijkoperatie duurt doorgaans ongeveer een tot twee uur, afhankelijk van de gevonden afwijking en de behandeling.

Na de ingreep

• Onmiddellijk na de ingreep krijgt u voldoende pijnstilling. Het kan zelfs zijn dat u de eerste uren na de ingreep bijna volledig pijnvrij bent door de zenuwblokkade.
• Voor thuis wordt de nodige pijnstilling voorzien en deze kan al na enkele dagen worden afgebouwd. Soms kan u diezelfde dag nog naar huis.
• Weet dat u zelf niet mag autorijden en dat er de eerste nacht ook het best iemand bij u thuis aanwezig is.
• De draadjes kunnen na 2 weken verwijderd worden.
• Afhankelijk van uw individuele situatie zal de chirurg beslissen welke kinesitherapie of specifieke oefeningen voor u wenselijk/noodzakelijk zijn.

Wat is rotator cuff tendinitis?

• Een rotator cuff tendinitis is een ontsteking van een of meerdere pezen in de  schouder. De rotator cuff is een groep van spieren en pezen die het schoudergewricht omringen. Deze fungeren als een katrol en helpen mee de bovenarm in alle richtingen te bewegen (opheffen en draaien). Ze zorgen ook voor de stabiliteit van het schoudergewricht.
• Bij bewegingen van de arm glijdt de rotator cuff voortdurend onder het schouderblad heen en weer. Om dit te vergemakkelijken ligt er een slijmbeurs tussen.
• De pezen zijn gevoelig voor ontsteking doordat ze minder doorbloed zijn. Een peesontsteking gaat dikwijls gepaard met een ontsteking van de slijmbeurs, die tussen de pees en het schouderblad ligt. Deze ontsteking kan verschillende oorzaken hebben.

Oorzaken

Schouderimpingement of inklemmingssyndroom

• Bij inklemming raken de slijmbeurs en de pezen van de spieren rondom het schoudergewricht (rotator cuff) gekneld onder het schouderdak en de schouderkop. Hierdoor schuren de pezen tegen het schouderdak en kunnen ze ontsteken.
• Zo’n rotator cuff ontsteking wordt makkelijk chronisch, want door het schuren zwellen de pezen en de slijmbeurs op en wordt de inklemming nog groter. De vorm van het schouderblad speelt ook een rol: hoe meer gebogen, hoe makkelijker de inklemming. Soms kan dit leiden tot een peesscheur.

• Door peesverkalking kan de pees ontstoken geraken of verdikken en zo een inklemming (zie hierboven impingement) of chronische ontsteking veroorzaken.

Te soepele schouder

• Jonge mensen of sporters kunnen soms last hebben van een schouder die overbeweeglijk is (ook hyperlaxiteit of hypermobiliteit genoemd). Dit betekent dat het schoudergewricht overrekbaar is en verder dan normaal kan bewegen en zelfs kan overstrekken.
• Hierdoor kan de schouder te ver bewegen, vooral bij armbewegingen boven het hoofd.
• Indien de gewrichten niet worden overbelast, zijn er meestal geen klachten. Bij overbelasting kan een peesontsteking in de schouder (rotator cuff tendinitis) optreden.

Ongeval

Een val of plotse verkeerde beweging waardoor de slijmbeurs of pees opzwelt.

Symptomen

• De pijn treedt vooral op vooraan of opzij in de schouder wanneer de arm wordt opgetild.
• Vaak straalt de pijn uit in de bovenarm, tot aan de elleboog.
• Dikwijls is er ook nachtelijke pijn: veel patiënten kunnen ’s nachts niet op de pijnlijke schouder slapen.

Diagnose en onderzoek

• Aanvullende onderzoeken bevestigen of verfijnen de diagnose. Deze bestaan vooral uit medische beeldvorming: röntgenfoto’s, echografie, MRI, CT-scan.
• Jammer genoeg kunnen niet alle letsels perfect in beeld gebracht worden. Soms moet er een kijkoperatie gebeuren om de oorzaak van de pijn te vinden.

Behandeling

Dikwijls wordt eerst gepoogd de rotator cuff tendinitis conservatief te behandelen (dit betekent zonder te opereren). Soms lukt dit niet, of zijn de afwijkingen op de medische beeldvorming erg uitgesproken, en dan wordt een ingreep overwogen.

Conservatieve behandeling

• Vermijden van pijnuitlokkende activiteiten
• Ontstekingsremmers
• Kinesitherapie (voornamelijk oefentherapie)
• Injecties (meestal met cortisonepreparaat)

Deze aanpak heeft tot doel de ontsteking met zwelling te verminderen, waardoor de vicieuze cirkel van impingement (schuren van de rotator cuff veroorzaakt zwelling, en de zwelling zorgt voor schuren) doorbroken wordt. Het loont de moeite om dit enkele maanden vol te houden, want de genezing van dit letsel gaat meestal langzaam. Zeker bij jonge mensen met rotator cuff impingement op basis van een te soepele schouder is het aangewezen om lang genoeg conservatief te behandelen. Bij kalkopstapelingen in de rotator cuff kan een behandeling met schokgolven genezing brengen.

Operatieve behandeling

De ingreep gebeurt tegenwoordig via een kijkoperatie (schouderarthroscopie) van de schouder onder een combinatie van lokale (zenuwblok) en algemene verdoving. Meestal gebeurt de ingreep in het dagziekenhuis. Tijdens deze ingreep worden het schoudergewricht en de verschillende pezen bekeken langs verschillende gaatjes die aangebracht worden rondom de schouder.

Acromioplastie

Indien de diagnose van impingement bevestigd wordt tijdens de kijkoperatie, schaaft de chirurg de voorzijde en onderzijde van het schouderdak (acromion) met een frees af, waardoor de rotator cuff meer plaats krijgt en niet meer schuurt ('acromioplastie'). Het verwijderde botslijpsel wordt met het vocht, waarmee continu wordt gespoeld, afgevoerd.

Verwijderen van kalk

Als er een grote kalkopstapeling is in de rotator cuff, wordt die behandeld met een evacuatie (als de opstapeling zacht is) of 'needling' (als de kalk hard is). Bij 'needling' wordt de kalkopstapeling vele keren aangeprikt waarna ze kan oplossen. Soms worden onverwacht ook andere letsels aangetroffen, zoals bv. een rotator cuff scheur, of een tendinitis van de bicepspees. Deze letsels worden zoveel mogelijk tijdens diezelfde ingreep opgelost, maar dit kan de revalidatie wel veranderen.

Revalidatie

• Het is zeer belangrijk vrij snel (als de lokale verdoving is uitgewerkt, meestal de volgende dag) de arm en schouder voldoende te bewegen, om verstijving van de schouder (frozen shoulder) te voorkomen.
• Daarom worden altijd pijnstillers en kinesitherapie voorgeschreven. Ook ijs helpt bij opkomende pijn of na de oefeningen.
• Middelen om de schouder of arm tijdelijk onbeweeglijk te maken (immobilisatie) kunnen tijdelijk, mits er regelmatig geoefend wordt om verstijving te voorkomen. Een draagdoek kan handig zijn wanneer men zich onder mensen begeeft, om hen te waarschuwen dat men aan de schouder is geopereerd.
• De herstelperiode duurt gemiddeld 3 maanden. De ontsteking in de rotator cuff verdwijnt slechts langzaam na de ingreep. Het kan zijn dat men de eerste weken na de ingreep liever wat rechtop slaapt, want als de schouder kan hangen, doet hij minder pijn.
• De periode van arbeidsongeschiktheid varieert van 6 weken tot 3 maanden afhankelijk van het beroep: het duurt bv. langer voor een bouwvakker het werk kan hervatten dan een administratief bediende.
• Op geregelde tijdstippen moet men op controle komen bij de chirurg.
• De resultaten van een acromioplastie zijn doorgaans goed. Studies tonen een slaagpercentage van 80 tot 90%.
• De meest voorkomende verwikkeling na een acromioplastie is de evolutie naar een frozen shoulder. Het herstel duurt dan langer: er is intensieve kinesitherapie nodig, soms in combinatie met een cortisone-injectie in het schoudergewricht. Andere verwikkelingen zijn zeldzaam (minder dan 1%): infectie, zenuwletsels.

Frozen shoulder (medische benaming: adhesieve capsulitis of irritatieve capsulitis) is een zeer pijnlijke aandoening van het schoudergewricht. In het begin gaat het enkel gepaard met  veel pijn in de schouder, daarna verliest het schoudergewricht ook zijn beweeglijkheid. Een frozen shoulder is het gevolg van een ontstoken schoudergewricht. Hierdoor wordt het gewrichtskapsel dik, minder elastisch en stijf.

Klachten

Pijn in het schoudergewricht

Die pijn wordt geleidelijk erger. In het begin heeft men alleen ’s nachts pijn, of bij sommige bewegingen bv. autogordel pakken, haren kammen of bh vastmaken. Na een tijdje lokt de kleinste beweging met arm en schouder pijn uit.

Verminderde beweeglijkheid

• Het schoudergewricht verstijft geleidelijk. De schouder gaat op de duur helemaal vastzitten en de patiënt kan zijn arm niet meer naar omhoog brengen. Zelfs niet wanneer een dokter of kinesist zijn arm wil optillen tijdens een lichamelijk onderzoek.
• Meestal komt het voor aan één schouder: vaak de arm en schouder die men het minst gebruikt.
• Een frozen shoulder ontwikkelt zich langzaam in de loop van maanden en doorloopt 3 fases. De totale duur van deze fasen samen kan soms wel langer dan een jaar duren.
  • bevriezings/ontstekingsfase: schouder doet steeds meer pijn en wordt geleidelijk minder beweeglijk
  • bevroren fase: de pijn vermindert maar de stijfheid en verminderde beweeglijkheid nemen toe.
  • ontdooi fase: de pijn neemt verder af en de schouder wordt weer beweeglijker.

Oorzaken

• Meestal ontstaat de ontsteking van het schoudergewricht spontaan en is de precieze oorzaak ervan niet duidelijk.
• Soms ontstaat een frozen shoulder na een trauma, bv. een breuk of operatie van de schouder.
• Vooral mensen vanaf een jaar of veertig worden erdoor getroffen.
• Meer vrouwen dan mannen krijgen het.
• Mensen met diabetes hebben vijfmaal meer kans om een frozen shoulder te krijgen dan de rest van de bevolking. Die kans is zelfs nog groter bij type I diabetes. Bovendien is een frozen shoulder bij diabetici meestal ernstiger en evolueert hij sneller. Ze hebben het vaker aan beide schouders. Dat komt omdat suikerziekte ook het bindweefsel aantast en verzwakt.
• Ook mensen met schildklieraandoeningen hebben een verhoogd risico op het ontwikkelen van een frozen shoulder.

Diagnose en onderzoek

Het is belangrijk dat een frozen shoulder snel ontdekt wordt, want dan is de behandeling minder lastig. Dit is echter niet zo makkelijk aangezien technische onderzoeken een frozen shoulder niet goed in beeld kunnen brengen. Bovendien is de schouder niet onmiddellijk stijf en heeft de patiënt in het begin enkel pijn. De dokter kan een RX-foto laten uitvoeren om andere oorzaken uit te sluiten. Is er op die beelden niets te zien, dan is het meestal een frozen shoulder.

Behandeling

• Pijnstilling met niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) is het belangrijkst in de beginfase. Wanneer men minder pijn heeft, gaat men de schouder vanzelf weer bewegen en verbetert de beweeglijkheid geleidelijk.
• Kinesitherapie. De kinesist masseert en ontspant de spieren rondom de pijnlijke schouder. Het is belangrijk dat men de specifieke oefeningen en strekoefeningen thuis veel uitvoert om de schouder weer soepel en beweeglijk te maken.
• Soms zijn bijkomend een paar injecties met een mengsel van lidocaïne - een plaatselijk pijnstillend middel - en cortisone nodig, Deze helpen meestal snel.
• Soms volstaat dit niet en dan is een distensie-artrografie een optie: het gewricht wordt onder radioscopische controle opgeblazen met een plaatselijk pijnstillend middel en cortisone.
• Een zeldzame keer is een manipulatie nodig. Dan wordt het schoudergewricht door de chirurg voorzichtig losgemaakt onder algemene narcose of plaatselijke verdoving. Dit gaat meestal door in het dagziekenhuis en nog diezelfde dag moet er al eens intensief geoefend worden bij de kinesitherapeut.
• Af en toe wordt een kijkoperatie uitgevoerd (vooral bij een frozen shoulder die optreedt na een ingreep): de chirurg verwijdert alle littekenweefsel en maakt alle spieren en pezen weer vrij. Hiervoor maakt hij slechts enkele kleine sneetjes en moet de patiënt maar één nacht in het ziekenhuis blijven. Daarna moet men ook weer bij de kinesist langs en moet men de schouder oefenen om zijn vroegere beweeglijkheid te herwinnen

Een gescheurde pees in de schouder of een rotator cuff scheur is dikwijls de oorzaak van een pijnlijke schouder. De rotator cuff is een groep van vier spieren die het schoudergewricht omringen. Deze spieren fungeren als een katrol en helpen mee bij het bewegen van de arm (opheffen en draaien). De spieren zorgen ook voor de stabiliteit van het schoudergewricht. Bij bewegingen van de arm glijdt de rotator cuff voortdurend onder het schouderblad heen en weer. Om het glijden te bevorderen ligt er een slijmbeurs tussen. Een pees van een rotator cuff spier kan inscheuren of afscheuren.

Klachten

• Schouderpijn: echter niet alle scheuren geven pijn en soms functioneert de schouder zelfs normaal.
• Pijn bij het heffen van de arm.
• Schouderpijn ’s nachts, wanneer men op de schouder ligt.
• Pijn kan ook in bovenarm voorkomen met mogelijk krachtsverlies.

Oorzaken

Een peesscheur in de schouder kan ontstaan door:

• Slijtage van de schouderpezen: Dit komt vaker voor naarmate men ouder wordt, Door de verminderde doorbloeding van de pezen genezen kleine scheurtjes niet en ze kunnen stilaan groter worden.
• Botaanwas aan het schouderdak waartegen de pees schuurt (impingement of inknellen) wat kan leiden tot ontsteking, pijn en scheurtjes.
• Plotse trekkracht: bij een val, het heffen van een zwaar voorwerp, een ongecontroleerde beweging of een plotse ruk aan de arm.

Natuurlijk verloop

Een rotator cuff scheur kan groter worden, maar niet altijd. Sommige mensen hebben weinig last, omdat andere spieren de functie van de gescheurde pees overnemen. De meeste mensen ontwikkelen meer en meer pijn naarmate de scheur groter wordt.

Behandeling

De keuze voor de behandeling hangt af van de ernst en de duur van de klachten, van wat de patiënt allemaal met de schouder wil doen, van de aanwezigheid van andere aandoeningen die een invloed op de behandeling kunnen hebben.

Niet-heelkundige behandeling

• Relatieve rust: Pijnlijke en vooral bovenarmse bewegingen mijden. Het wordt afgeraden om de arm volledig stil te houden (bv. in een draagdoek) omdat de schouder dan stijf kan worden.
• Ontstekingsremmers: Vooral bij een ontsteking. Deze medicatie mag niet te lang worden ingenomen omdat ze maaglast kan geven.
• Inspuiting: met een cortisonepreparaat (tot 3 maal) in de schouder, alleen bij minimale scheuren of bij patiënten die niet meer in aanmerking komen voor een ingreep.
• Kinesitherapie is vooral nuttig indien de scheur gepaard gaat met verstijving van de schouder (frozen shoulder)

Heelkundige behandeling

• Er wordt meestal gekozen voor een heelkundige ingreep bij een acute scheur in de peesschouder na een ongeval, of wanneer bij een scheur ernstig krachtsverlies optreedt.
• Een ingreep is ook aangewezen bij patiënten met blijvende pijn en krachtsverlies, die dus niet beter worden met de niet-heelkundige behandeling,
• De keuze hangt ook af van de leeftijd van de patiënt en het intensief gebruik van de schouder (beroep, sport).
• De hechting van de gescheurde pees gebeurt meestal via een kijkoperatie (artroscopie) of langs een hele kleine insnijding ('mini-open') onder een combinatie van algemene en plaatselijke verdoving (zenuwblokkade).
• Soms wordt toch nog gekozen voor een open ingreep (afhankelijk van soort scheur is het soms technisch niet mogelijk om door kijkgaatjes de ingreep te doen). De uiteindelijke resultaten verschillen niet erg tussen deze manieren om een rotator cuff scheur te herstellen. Er zijn wel een aantal voordelen bij de artroscopische techniek en mini-open techniek: minder pijn, minder infecties, minder verstijving van de schouder, nauwkeuriger herstel, kleiner litteken, sneller ontslag uit het ziekenhuis.
• De gescheurde pees wordt opnieuw vastgehecht aan het bot met ankers. Dit zijn schroefjes waaraan draden bevestigd zijn. Het schroefje wordt in het bot gedraaid en verankerd. De draden worden door de pees getrokken en geknoopt. Hierdoor wordt de pees tot op zijn oorspronkelijke aanhechtingsplaats getrokken en daar vastgemaakt.
• De revalidatie na de operatie is lang en intensief en gebeurt het best met kinesitherapie. Het herstel van de dagelijkse activiteiten duurt minimum 4 tot 6 maanden, en verloopt in fases waarbij de activiteit en oefeningen geleidelijk worden opgedreven.
• De meeste patiënten herstellen goed van de operatie. Zoals bij iedere medische behandeling zijn er enkele complicaties mogelijk.
• Mogelijke complicaties: zenuwletsel in de huid, infecties, loslating van de spier (enkel bij open ingreep), blijvende verstijving (frozen shoulder), opnieuw scheuren van de vastgehechte pees (bij grote scheuren).

Revalidatie

• De revalidatie na de operatie is lang en intensief en gebeurt het best met kinesitherapie. Het herstel van de dagelijkse activiteiten duurt minimum 4 tot 6 maanden, en verloopt in fases waarbij de activiteit en oefeningen geleidelijk worden opgedreven.
• De meeste patiënten herstellen goed van de operatie.

Complicaties

• Zoals bij iedere medische behandeling zijn er enkele complicaties mogelijk.
• Mogelijke complicaties: zenuwletsel in de huid, infecties, loslating van de deltoidspier (enkel bij open ingreep), blijvende verstijving (frozen shoulder), opnieuw scheuren van de vastgehechte pees (bij grote scheuren).

Bij schouderinstabiliteit zit het schoudergewricht te los in de schouderkom en kan het er te veel in rond glijden. Het schoudergewricht verbindt de bovenarm met het schouderblad. Het is een bol-komgewricht: het bovenuiteinde van het bot in de bovenarm heeft de vorm van een bol, die past in de kleine kom van het schouderblad. Op de rand van de kom zit een zachte kraakbeenring (labrum) die ervoor zorgt dat de kom een beetje dieper wordt en mooi aansluit rond de bol van de bovenarm. Het gewrichtskapsel en ligamenten (gewrichtsbanden) sluiten het schoudergewricht af en houden kom en bol dus bij elkaar. Soms kan de schouder helemaal uit de kom glijden: dit heet een luxatie (ontwrichting). Steeds terugkerende luxaties kunnen leiden tot slijtage van het gewricht (artrose).

Klachten

• Subluxaties van schouder
  Gedeeltelijke ontwrichting van de schouder gebeurt meestal bij bepaalde bewegingen, bv. bij het optillen van de hand bij een werpbeweging. Op dat moment voelt men de schouder 'uit de kom schieten' maar kan men het nog net corrigeren. Op den duur moet men erg goed opletten hoe men sommige activiteiten uitvoert om te vermijden dat de schouder telkens uit de kom springt.
• Chronische pijn
  Telkens terugkerende subluxaties van de schouder kunnen chronische pijn veroorzaken, meestal bij bewegingen boven het hoofd.
• Luxatie van schouder
  Soms wordt de schouder zo los dat men niet meer kan corrigeren en dan ontwricht de schouder volledig. Dit kan gevaarlijk zijn, bv. achter het stuur of in het zwembad. Als men de schouder zelf niet meer op zijn plaats kan trekken, moet dit onder verdoving in het ziekenhuis gebeuren
• Beschadiging van zenuwen rond gewricht
  Een ontwrichte schouder is erg pijnlijk en kan ook de zenuwen rond het gewricht beschadigen. Gelukkig is de zenuwbeschadiging meestal tijdelijk, maar herstel ervan kan verschillende maanden duren.
• Kraakbeenschade in gewricht
  Bij elke luxatie is er kans op kraakbeenschade in het gewricht. Dit kan op middellange tot lange termijn leiden tot artrose van de schouder.

Oorzaken

• Meestal ontstaat schouderinstabiliteit door een ontwrichte schouder ten gevolge van een vrij ernstig trauma, bijvoorbeeld:
  • een val op uitgestrekte arm
  • een klap tegen de schouder
  • een plotse ruk aan de schouder
• Door de ontwrichte schouder scheuren het gewrichtskapsel, het labrum en de ligamenten of rekken ze. Dit heet een Bankart letsel. Soms genezen deze structuren in de weken nadien, maar jammer genoeg niet altijd. Zeker bij jonge mensen blijven de ligamenten soms te lang. Als de schouder nadien in bepaalde posities gebracht wordt, houden de ligamenten de botten niet meer op hun plaats en kan de schouder opnieuw uit de kom springen. Dikwijls gebeuren nieuwe luxaties tijdens banale activiteiten, bv. zich eens goed uitrekken. Hoe jonger men is bij de eerste luxatie, hoe groter het risico.

• Sommige mensen hebben een genetische afwijking waarbij de bindweefsels zwakker zijn. Dit zorgt voor te elastische ligamenten en te losse of hyperlakse gewrichten. In het vakjargon heet dit 'multidirectional instability'.

Diagnose en onderzoek

• De specialist stelt de diagnose aan de hand van uw klachten en voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek.
• Meestal zijn aanvullende onderzoeken nuttig: röntgenfoto’s, CT-scan of MRI.
• Bij een schouderluxatie volstaan meestal röntgenfoto’s. Dit om te controleren of de schouder terug mooi op zijn plaats zit, en of er bijkomende fracturen zijn. Bij twijfel volgt een CT-scan.

Behandeling

Niet-operatief

• Na een eerste schouderontwrichting schrijft de arts eerst een conservatieve behandeling voor.
• Ontstekingsremmende medicatie of een injectie met cortisone tegen de pijn.
• Vermijden van bewegingen of activiteiten die pijn uitlokken (voor sporters tijdelijk staken van competitie).
• Gerichte oefeningen (specifieke revalidatieschema’s) onder begeleiding van een kinesitherapeut om de schouderspieren te versterken. Deze behandeling duurt meestal een 3-tal maanden.

Operatief

• Als de conservatieve behandeling faalt, of als het probleem te ernstig is, kiest men voor een ingreep.
• Voor patiënten met steeds terugkerende ontwrichtingen van de schouder bestaan verschillende ingrepen met goede resultaten. De 2 belangrijkste zijn: arthroscopisch Bankart herstel (kijkoperatie) en open stabilisatie (open ingreep).
• De arts zal de voor- en nadelen van elk type ingreep met u bespreken (kans op succes, verwikkelingen, kostprijs, specifieke revalidatie…).
• Beide gaan gepaard met een revalidatie van ongeveer 3 tot 6 maanden. Een groot deel van de revalidatie wordt besteed aan het soepel houden of weer soepel maken van het schoudergewricht. Jammer genoeg wordt na een ingreep de schouder altijd min of meer stijf. Sommige patiënten herstellen snel van deze verstijving, bij andere duurt het langer (3 tot 6 maanden). De revalidatie gebeurt meestal onder begeleiding van een kinesitherapeut. Het specifieke schema hangt af van het type ingreep.

• Bij een peesverkalking (medische benaming: calcifiërende rotator cuff tendinitis) verschijnt een kalkbrokje in een van de pezen rond de schouder (de rotator cuff).
• De verkalking is eerder zacht (zoals tandpasta) of iets harder (zoals nat zand).
• Door de kalkopstapeling in de pees kan die beginnen zwellen waardoor ze knelt onder het schouderdak (acromion) bij het tillen van de arm.
• Wanneer kalk ontsnapt uit de pees, reageert het lichaam daarop met een felle ontstekingsreactie die hevige pijn veroorzaakt.

Oorzaken

De oorzaak is onbekend. Het heeft niets te maken met een ongeval, slijtage, overdreven gebruik of voeding. De verkalkingen ontstaan niet na een ongeval en zelfs niet na een overbelasting. Men vermoedt dat in een zone van verminderde bloedsdoorstroming bepaalde cellen worden aangespoord tot het verkeerdelijk vormen van calcium.

Diagnose en onderzoek

• Op gewone röntgenfoto’s is het kalkbrokje meestal goed te zien. Het is belangrijk dat men verschillende foto’s maakt, want het brokje kan bedekt worden door bot op sommige foto's.
• Kleine kalkopstapelingen kunnen het best gezien worden met echografie.
• In geval van twijfel wordt soms een CT-scan (zonder contrast) gedaan.
• Op een MRI-scan zijn de verkalkingen niet goed te zien.

Behandeling

Natuurlijk verloop van de peesverkalking

• Het verloop is onvoorspelbaar. Soms verdwijnt het kalkbrokje abrupt: dit gaat meestal gepaard met een hevige pijnaanval. Op een röntgenfoto kan dit nadien gecontroleerd worden.
• Soms verdwijnen de verkalkingen spontaan over verloop van enkele jaren, zonder hevige pijnaanvallen.
• Deze verkalkingen zijn eigenlijk niet schadelijk voor het schoudergewricht. Als ze niet te pijnlijk zijn, hoeft er eigenlijk niets gedaan te worden.

Niet-operatieve behandeling

• Bij lichte pijnklachten behandelen we niet, of met pijnstillers en ontstekingsremmers.
• Bij matige pijnklachten, of een hevige pijnaanval: zijn cortisone-injecties een erg goede behandeling. Ze nemen de ontsteking (en dus de pijn) weg, soms verdwijnt het kalkbrokje zelfs, maar de kans bestaat dat de klachten terugkomen. Als men teveel cortisone-injecties nodig heeft, moet een andere behandeling overwogen worden, meestal een ingreep.
• Bij matige of altijd terugkerende klachten of bij patiënten die om een of andere reden geen cortisone-injecties mogen of willen krijgen, kan ook een schokgolfbehandeling overwogen worden.
• Schokgolftherapie gebeurt het best niet kort nadat een cortisone-injectie heeft plaatsgevonden (pas ongeveer ten vroegste na 6-8 weken). Bij schokgolfbehandeling is het effect ook niet onmiddellijk maar pas na enkele weken voelbaar. Het is verboden om tijdens die periode ontstekingsremmers te gebruiken. Door de schokgolven wordt de kalkopstapeling geïrriteerd en kan ze oplossen, een beetje zoals een bruistablet in een glas water. Jammer genoeg lukt dit niet altijd.
  Meer info over schokgolftherapie (pdf-bestand, 327 kB)

Operatieve behandeling

• Soms is een ingreep nodig, vooral bij patiënten die veel en langdurig pijn hebben, waardoor hun levenskwaliteit wordt aangetast. Dikwijls hebben ze al andere behandelingen geprobeerd, zonder succes.
• Tijdens een kijkoperatie wordt de kalk verwijderd.
• De ingreep gebeurt meestal in dagopname onder een combinatie van algemene en plaatselijke verdoving.
• Tijdens de kijkoperatie spoort de chirurg de verkalking op door met een naald in de pees te prikken.
• Wanneer een zachte, tandpasta-achtige verkalking aangeprikt wordt, komt die vrij makkelijk tevoorschijn (een beetje zoals een abces ingesneden wordt). De chirurg maakt hiervoor een kleine opening in de pees en duwt de zachte materie eruit ('evacuatie')
• Als de verkalking harder is (zoals nat zand) is het moeilijker om de verkalking te lokaliseren en ze uit de pees te verwijderen. In dat geval wordt een 'needling' verricht: de chirurg prikt de plaats waar de verkalking zit vele keren aan in de hoop dat ze nadien oplost (een beetje zoals bij schokgolfbehandeling).
• Dikwijls wordt in dit geval ook een acromioplastie verricht. De chirurg schaaft de voor- en onderzijde van het schouderdak (acromion) met een frees af om de zone van de pees, waar de hardere verkalking zit, iets meer ruimte te geven.
• Waar de verkalking zat, blijft dan een ruimte in de pees achter. Meestal blijft er hier en daar wel wat kalk achter, maar het grootste deel is dan verdwenen.
• In zeldzame gevallen is de achtergebleven opening zo groot dat ze gehecht worden met draadjes (rotator cuff sutuur of hechting).
• Soms worden onverwacht ook andere letsels aangetroffen, zoals bv. een rotator cuff scheur, of een tendinitis van de bicepspees. Deze letsels worden zoveel mogelijk tijdens diezelfde kijkoperatie opgelost, maar dit kan de revalidatie wel veranderen.

Revalidatie

• Het is zeer belangrijk vrij snel (als de lokale verdoving is uitgewerkt, meestal de volgende dag) de arm en schouder voldoende te bewegen, om verstijving van de schouder (frozen shoulder) te voorkomen. Daarom worden altijd pijnstillers en kinesitherapie voorgeschreven. Gelukkig herstelt zo’n frozen shoulder altijd, maar het kan enkele maanden duren.
• Middelen om de schouder of arm tijdelijk onbeweeglijk te maken (immobilisatie) zijn toegelaten mits er voldoende geoefend wordt om verstijving van de schouder te voorkomen. Een draagdoek kan handig zijn wanneer men zich onder mensen begeeft, om hen te waarschuwen dat men aan de schouder is geopereerd.
• Indien de ingreep gedaan wordt voor een chronisch, langdurig bestaand probleem, duurt het langer eer de pijn verdwenen is. Dit kan tot 6 maanden duren. De reden is dat er na de verwijderen van de kalk een opening achterblijft. Deze opening moet dichtgroeien met litteken en dit kan verschillende maanden duren. Ook achtergebleven kalkstukjes kunnen nog voor pijn zorgen. Indien de pijn niet snel genoeg verdwijnt wordt soms nog een cortisone-injectie gegeven.
• Activiteiten en werk mogen hervat worden zodra de pijn het toelaat (meestal 2 à 3 maanden na de ingreep).

Bij een schouderprothese wordt het schoudergewricht dat beschadigd is door een breuk of slijtage van het kraakbeen, vervangen door een kunstgewricht. Afhankelijk van de leeftijd, de kwaliteit van spieren en pezen en de graad van slijtage zijn verschillende types van schouderprotheses mogelijk.

Wanneer is een schouderprothese aangewezen?

• De meest voorkomende reden is schouderartrose. Artrose is slijtage van het kraakbeen. Wanneer de kraakbeenlaag dunner wordt of verdwijnt, bewegen de botuiteinden in het gewricht niet meer soepel langs en over elkaar. Er is toenemende wrijving tussen de botten en dat doet pijn. Het gewricht kan bovendien chronisch ontstoken geraken.
• Meestal ligt een vroeger trauma met een kraakbeenletsel aan de basis van het verdwijnen van het kraakbeen.
• Schouderartrose kan ook optreden door gewone veroudering, alhoewel dit laatste over het algemeen niet zo frequent voorkomt in de schouder als bij dragende gewrichten, zoals de heup en de knie.
• Andere oorzaken van artrose zijn aandoeningen zoals reumatische arthritis (ontstekingsreactie van het gewricht zelf), een botinfarct met afsterven van kraakbeen (avasculaire necrose).
• Soms is een prothese nodig na complexe breuken van de schouder.
• Als pijnstillers de pijn niet meer kunnen verlichten, kunnen we het versleten gewricht vervangen door een kunstgewricht. Dankzij de schouderprothese zal de pijn verminderen en de schouder weer beweeglijker worden. Bij een prothese na een complexe schouderbreuk mag men wel vermindering van pijn verwachten, maar is het niet zeker dat de beweeglijkheid van de schouder zal verbeteren.

Soorten protheses

Er zijn verschillende types van schouderprothesen. Afhankelijk van leeftijd, kwaliteit van de spieren en pezen en graad van slijtage beslist men welke prothese het meest geschikt is. Dit gebeurt meestal op voorhand, bv. tijdens de consultatie, maar soms wijzigt deze keuze nog tijdens de operatie omwille van bv. peesproblemen.

Totale schouderprothese

De versleten schouderkop en het kraakbeen van de kom worden volledig verwijderd en vervangen. De schouderkop vervangt men door een metalen nieuwe kop (geplaatst op een steel in het pijpbeen van de bovenarm), en het kommetje door een polyethyleen of een metaal-polyethyleen kommetje. Een voorwaarde is wel dat de pezen en spieren rondom de schouder intact zijn.

Resurfacing prothese

Hierbij neemt men geen bot weg maar verwijdert men enkel het beschadigde kraakbeen van de schouderkop. Het verwijderde kraakbeen wordt vervangen door een holle, bolvormige, metalen overdekking. De bestaande schouderkop krijgt dus een nieuw dun gewrichtsoppervlak in metaal. Meestal vervangt men het kommetje niet. Voor dit type prothese komen eerder jongere patiënten in aanmerking, die te kampen hebben met afstervend kraakbeen veroorzaakt door een botinfarct (= een aandoening waarbij het kraakbeen afsterft door onvoldoende bloedvoorziening in het bot).

Omgekeerde totale schouderprothese

Als men slijtage heeft aan het kraakbeen van de kop en kom en men daarnaast ook een onherstelbare peesscheur heeft aan de rotator cuff, kiest men soms voor een omgekeerde totale schouderprothese.

De peesscheur kan ervoor zorgen dat de schouder niet normaal meer functioneert en kan leiden tot krachtverlies. In dat geval kan men een aangepast type schouderprothese overwegen, waarbij de componenten omgekeerd geplaatst worden. De bol komt op de plaats van het kommetje en de steel met kommetje komt op de plaats van de originele schouderkop. De prothese werkt dan op de kracht van de grote schouderspier (deltoidspier). Dit garandeert meestal toch een goede functie van de schouder, ook al heeft een deel van de schouderspieren geen invloed.

Ingreep

• De ingreep vindt plaats onder algemene verdoving.
• De patiënt krijgt eerst een infuus in één van de aders in de arm of hand aan de niet-operatieve kant. Dit is een soepel buisje waarlangs de nodige medicatie, pijnstilling en antibiotica toegediend worden om de operatie optimaal te laten verlopen.
• Gewoonlijk verdooft men daarna de schouder plaatselijk via een prik in de hals. Daarna wordt de patiënt volledig verdoofd en in een zithouding geïnstalleerd op de operatietafel.
• De chirurg maakt doorgaans een snede aan de voorzijde van de schouder om het schoudergewricht bloot te leggen.
• Nadat men de verschillende componenten van de prothese heeft geplaatst, wordt de wonde grondig gespoeld en gecontroleerd op eventuele bloedingen. Soms kiest men ervoor om een oplosbaar sponsje met antibiotica achter te laten in het nieuwe gewricht om infectie te voorkomen. Daarna brengt de chirurg bepaalde structuren/pezen weer terug op hun plaats, De wonde wordt volledig gehecht en een steriel wondverband wordt aangelegd.
• Men plaatst de arm in een rustverband. De patiënt krijgt van de chirurg specifieke instructies voor de nabehandeling en oefentherapie. In bijna alle gevallen zal onmiddellijk na de ingreep of daags nadien de kinesitherapie al starten.
• De hospitalisatie na de operatie bedraagt gewoonlijk 3 tot 5 dagen.

Revalidatie

• De eerste dag na de ingreep helpen de plaatselijke verdoving en/of pijnstillers (via het infuus, langs de mond of een inspuiting) om de pijn te verlichten. Vanaf de eerste dag begint de patiënt al met de kinesisten te oefenen.
• Na ontslag uit het ziekenhuis doet de huisarts tijdelijk de verdere opvolging van de wondzorg.
• Kinesitherapie dient dagelijks te worden gevolgd volgens het revalidatieschema van de chirurg om te voorkomen dat het schoudergewricht verstijft. Actieve oefeningen staat men doorgaans pas toe na enkele weken.
• De hechtingen mogen na 2 weken verwijderd worden door de huisarts.
• Ongeveer 4 weken na de operatie is er een controleraadpleging bij de specialist.
• Gedurende de eerste weken zal men zeker nog wat hinder ondervinden. Ook de oefentherapie kan in het begin pijnlijk zijn. Deze klachten nemen gewoonlijk geleidelijk af.
• Een vage pijn kan soms nog 3 à 4 maanden na de operatie aanwezig zijn. De revalidatieduur bedraagt gemiddeld 6 maanden, maar kan af en toe wat langer aanslepen.

Complicaties

Een schouderprothese is een ingreep die heel vaak uitgevoerd wordt. Een operatie houdt echter altijd bepaalde risico’s in. Meestal is de kans op verwikkelingen eerder beperkt.

• Wondontsteking: De operatie gebeurt onder bescherming van antibiotica langs het infuus en in sommige gevallen nog eens extra door middel van antibiotica in de wonde. Infecties komen zelden voor, maar kunnen soms optreden ondanks alle voorzorgen. In dat geval wordt een aangepaste behandeling gestart (antibiotica, zo nodig spoeling enz.). Bij het minste vermoeden van infectie is het belangrijk onmiddellijk de specialist te raadplegen.
• Regionaal pijnsyndroom (Südeck): Dit is een verwikkeling waarbij pijn, zwelling, branderig warmtegevoel, klamheid en glanzen van de huid optreden. Het komt zelden voor. De oorzaak ligt in een tijdelijke verstoring van de bloedvoorziening van het bovenste lidmaat. Soms is ook de hand aangetast, dan spreekt men van een schouder-hand syndroom. Hoewel deze complicatie een zeer lange revalidatie met zich meebrengt, is een doeltreffende behandeling goed mogelijk, indien dit tijdig vastgesteld wordt.
• Frozen shoulder: Om verstijving van de schouder te voorkomen is aangepaste aangepaste en intensieve kinesitherapie zeer belangrijk. Als verstijving zich toch doorzet, kan men de schouder losmaken onder narcose.
• Zenuwuitval: Deze verwikkeling komt slechts uiterst zelden voor en is meestal van tijdelijke aard.
• Risico’s van de verdoving: Deze bespreekt u best met de anesthesist.
• Loskomen van de prothese: Zoals bij andere kunstgewrichten (bv. heup- of knieprothese) bestaat de kans dat op termijn de onderdelen van de prothese geleidelijk aan loskomen. Daarom zijn regelmatige controleraadplegingen nodig om eventuele problemen vroegtijdig te kunnen vaststellen. Deze controle gebeurt deels via een röntgenfoto van de schouder.
• Uit de kom schieten van de prothese: Een andere mogelijke zeldzame verwikkeling is een ontwrichting van de prothese. Hiervoor dient een aangepaste behandeling te worden gevolgd.

Schouderoefeningen na schouderoperatie

Na elke operatie volgt er een revalidatie. Hieronder tonen we een aantal video's met oefeningen die na een schouderoperatie helpen met revalideren. 

De oefeningen worden onderverdeeld in drie categorieën. 

Opgelet, al deze oefeningen mogen worden uitgevoerd tot net aan de pijngrens, tenzij na specifieke instructies van de behandelende specialist!

1. Oefeningen in ruglig

Deze oefeningen zijn bedoeld voor het heffen van de arm (elevatie) en voor een uitwendige draaiing van de geheven arm (exorotatie in abductie). Deze oefeningen worden in ruglig gedaan zodat de schouders mooi plat liggen en ontspannen zijn. De zwaartekracht helpt in dit geval mee als "vriend". 

2. Oefeningen in zijlig

Bij deze oefeningen is het de bedoeling dat u op uw zij ligt en dat:

• de schouders in een hoek van 90 graden staan ten opzichte van de grond,
• en dat de arm 90 graden geheven is (elleboog op kinhoogte). 

Bij de rotatie van de arm door de andere hand is het belangrijk dat u de pols vastneemt en niet de hand. 

3. Staande oefeningen

Voor deze oefeningen dient u recht te staan met de schouders goed naar beneden getrokken. Breng eerst je hand naar de andere kant achter je lichaam en breng deze nadien pas omhoog. 
Ter assistentie kan u een handdoek gebruiken die u aanbrengt over de andere schouder en die u vastneemt, waarbij de "goede" hand de "slechte" via de handdoek optrekt. In dit voorbeeld is de linker hand de "slechte" en de rechter de "goede".  

Opgelet! De eerste oefening mag na een peesherstel enkel worden uitgevoerd na overleg met de behandelende specialist!