Aanvraag histologisch onderzoek prostaatpunctiebiopt
|
PATIËNTGEGEVENS (patiëntenetiket, kleefbriefje ziekenfonds of invullen)
Naam & voornaam:.......................................................
Adres:.............................................................................
Geboortedatum: ..../.... /........ Geslacht: M / V
Huisarts:........................................................................
Ziekenfonds:..................................................................
|
AANVRAGENDE ARTS: stempel (naam & Riziv-nr.) en handtekening
Datum: ..../.... /........ |
|
☐ Dringend antwoord: Tel.:............................................. Fax:.............................................
|
☐ Bestemmelingen: dr..:.......................................... dr.:.......................................... |
|
☐ Datum controle afspraak: ......................................................... |
☐ GEEN kopie aan huisarts |
KLINISCHE INLICHTINGEN
|
RECIPIENT NR.
|
|
AANTAL WEEFSEL FRAGMENTEN |
|
|
BASIS RECHTS
|
|
|
|
MIDDEN RECHTS
|
|
|
|
APEX RECHTS
|
|
|
|
BASIS LINKS
|
|
|
|
MIDDEN LINKS
|
|
|
|
APEX RECHTS
|
|
|
|
|
☐ Klinisch vrijwel zeker tumor aanwezig in: .............................................................................. ☐ Gerichte punctiebiopsie in: ..................................................................... (gemarkeerd met ->) |
|
PATIËNTGEGEVENS (patiëntenetiket, kleefbriefje ziekenfonds of invullen)
Naam & voornaam:.......................................................
Adres:.............................................................................
Geboortedatum: ..../.... /........ Geslacht: M / V
Huisarts:........................................................................
Ziekenfonds:..................................................................
|
AANVRAGENDE ARTS: stempel (naam & Riziv-nr.) en handtekening
Datum: ..../.... /........ |
|
☐ Dringend antwoord: Tel.:............................................. Fax:.............................................
|
☐ Bestemmelingen: dr..:.......................................... dr.:.......................................... |
|
☐ Datum controle afspraak: ......................................................... |
☐ GEEN kopie aan huisarts |
Klinische inlichtingen:
|
Targeted
|
|
|
Random |
|
|
|
Nummering potjes
|
Aantal fragm. |
Klin. inl.* |
Nummering potjes |
Aantal fragm. |
Klin. inl.* |
|
T1
|
|
|
R1 |
|
|
|
T2
|
|
|
R2 |
|
|
|
T3
|
|
|
R3 |
|
|
|
T4
|
|
|
R4 |
|
|
|
T5
|
|
|
R5 |
|
|
|
T6
|
|
|
R6 |
|
|
|
T7
|
|
|
R7 |
|
|
|
T8
|
|
|
R8 |
|
|
|
T9
|
|
|
R9 |
|
|
|
T10
|
|
|
R10 |
|
|
*Klin. inl. zijn optioneel
Kliniekstraat 45 - 3300 tienen
(t) 016 80 94 71 - (f) 016 82 47 50
Dr. Ine Renckens - Dr. Timothy Faes - Dr. Sumara Ahmad - Dr. Yannick Wang
anatomopathologie@rztienen.be
'Het correct en volledig invullen van deze administratieve gegevens is een wettelijke verplichting (K.B. van 14-9-1984 tot vaststelling van de nomenclatuur van de geneeskundige verstrekkingen Art 32 $1 ß8 2°). Niet conform ingevulde aanvragen worden teruggestuurd ter vervollediging of bij herhaling kan beslist worden tot niet-uitvoeren van het onderzoek/voorschrift.'